Hasil Pemantauan Indikator Mutu

Indikator Mutu Unit

No Jenis Indikator Indikator Standar Capaian 2019 Rata-Rata Capaian TW 3 (x̄) Keterangan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep
1 Mutu Unit UGD Kemampuan Menangani Life Saving Anak dan Dewasa 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Jam Buka Pelayanan Darurat 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam
1 Mutu Unit UGD Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat 5 menit 4’48” 4’38” 3’34” 3’01” 2’50” 2’14” 3’01” 2’38” 2’06” 3’13”
2 Mutu Unit UGD Rekap Presentase Dokter Bersertifikat 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
3 Mutu Unit UGD Rekap Presentase Perawat Bersertifikat 100% 90.48% 90.48% 100% 82.61% 69.57% 71.43% 86.9% 85.7% 85.7% 84.76%
Mutu Unit UGD Kematian Pasien < 24 Jam ≤ 2‰ 4.1‰ 2.1‰ 2.6‰ 6‰ 2.9‰ 4.9‰ 2.8‰ 5.3‰ 4.4‰ 3.9‰
4 Mutu Unit Rawat Jalan Pemberi Pelayanan di Klinik Spesialis 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
5 Mutu Unit Rawat Jalan Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan (klinik) Minimal 4 14 14 14 14 14 14 14 14 14
6 Mutu Unit Rawat Jalan Buka Pelayanan Sesuai Ketentuan 100% 42.17% 42.17% 42.17% 42.17% 42.17% 42.17% 42.17% 42.17% 42.17% 42.17%
7 Mutu Unit Rawat Jalan Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 60 menit 53 48 58 44 69 156 131 306 300 129
8 Mutu Unit Rawat Inap Pemberi Pelayanan Rawat Inap 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
9 Mutu Unit Rawat Inap DPJP Ranap 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
10 Mutu Unit Rawat Inap Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap Minimal 4 9 9 9 9 9 9 9 10 10 9
11 Mutu Unit Rawat Inap Jam Visite Dokter Spesialis 100% 42.17% 42.17% 42.17% 42.17% 42.17% 42.17% 42.17% 42.17% 42.17% 42.17%
12 Mutu Unit Rawat Inap Kejadian Infeksi Pasca Operasi ≤ 2% 1.6% 1.5% 0.3% 2.1% 0% 1% 0.8% 2.5% 1.3% 1.08%
13 Mutu Unit Rawat Inap Tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibatkan kecacatan/meninggal 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
14 Mutu Unit Rawat Inap Kematian Pasien > 48 jam ≤ 0.24% 0.52% 0.43% 0.54% 0.47% 0.55% 0.44% 1.01% 0.33% 0.57% 0.54%
15 Mutu Unit Rawat Inap Kejadian Pulang Paksa ≤ 5% 3.74% 3.17% 2.74% 3.04% 3.67% 2.78% 2.62% 3.13% 2.56% 3.05%
16 Mutu Unit Rawat Inap Kejadian Rekasi Transfusi 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
17 Mutu Unit Rawat Inap Penegakan Diagnosa TB Paru 100% 78.57% 78.26% 87.93% 87.93% 78.79% 72.22% 50% 57.58% 76% 74.14%
18 Mutu Unit Bedah dan Anestesi Waktu Tunggu Operasi Elektif 48 jam 29.47 jam 28.33 jam 29.83 jam 32.59 jam 26.51 jam 33.46 jam 39.50 Jam 36.38 Jam 43.06 Jam 33.24 Jam
19 Mutu Unit Bedah dan Anestesi Kejadian Kematian di Meja Operasi 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
20 Mutu Unit Bedah dan Anestesi Tidak ada kejadian operasi salah sisi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
21 Mutu Unit Bedah dan Anestesi Tidak ada kejadian operasi salah orang 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
22 Mutu Unit Bedah dan Anestesi Tidak ada kejadian tertinggal benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
23 Mutu Unit Bedah dan Anestesi Komplikasi anestesi karena over dosis, reaksi anestesi, dan salah penempatan anestesi endotracheal tube 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
24 Mutu Unit Bedah dan Anestesi Monitoring Anestesi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
25 Mutu Unit Bedah dan Anestesi Konversi Anestesi 0% 0% 0% 0% 0.32% 0% 0% 0% 0% 0% 0.04%
26 Mutu Unit Bedah dan Anestesi Asesmen Pra Bedah 100% 79,69% 87,12% 80,94% 85,71% 85,09% 86,05% 85.37% 89.08% 86.68% 85.08%
27 Mutu Unit Bedah dan Anestesi Site Marking 100% 87,73% 87,46% 87,10% 86,67% 87,67% 89,04% 85.37% 89.09% 86.68% 87.42%
28 Mutu Unit Bedah dan Anestesi Diskrepansi Diagnosa Pre dan Post Operasi 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
29 Mutu Unit Bedah dan Anestesi Checklist Keselamatan Pasien 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
30 Mutu Unit Persalinan dan Perinatologi Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan Et causa Pendarahan ≤ 1% 0% 0% 5.88% 5.56% 0% 0% 0% 0% 0% 1.27%
31 Mutu Unit Persalinan dan Perinatologi Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan Et causa Pre-Eklamsia ≤ 30% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
32 Mutu Unit Persalinan dan Perinatologi Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan Et causa Sepsis 0%
33 Mutu Unit Persalinan dan Perinatologi Tidak dilakukan IMD 0% 4.88% 20% 30.23% 10.34% 22.22% 9.62% 15.69% 11.48% 5.56% 14.45%
34 Mutu Unit Persalinan dan Perinatologi Keterlambatan Transfusi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
35 Mutu Unit Persalinan dan Perinatologi Keterlambatan SC Cito 0% 1.59% 2.61% 0.75% 0.63% 3.05% 0.71% 2.58% 2.70% 8.49% 2.57%
36 Mutu Unit Persalinan dan Perinatologi Pemberian Antibiotik Profilaksi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
37 Mutu Unit Persalinan dan Perinatologi Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Caesarea ≤ 20% 79.29% 80.64% 73.12% 74.78% 87.44% 74.13% 75.23% 75.20% 66.25% 76.23%
38 Mutu Unit Persalinan dan Perinatologi Kemampuan Menangani BBLR 100% 96.30% 100% 91.43% 100% 85.71% 92.00% 83.3% 93.94% 89.66% 92.48%
39 Mutu Unit Pelayanan Intensif Rata- Rata Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam ≤ 3% 0% 0% 2.56% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0.28%
40 Mutu Unit Pelayanan Intensif Dokter Spesialis Anestesi dan Dokter Spesialis sesuai kasus Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
41 Mutu Unit Pelayanan Intensif Perawat minimal D3 dengan sertifikat ICU 100% 11.11% 22.22% 22.22% 22.22% 22.22% 22.22% 22.22% 22.22% 22.22% 20.99%
42 Mutu Unit Radiologi Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen ≤ 2% 1.74% 3.43% 2.21% 1.15% 2.61% 1.22% 1.55% 1.44% 1.91% 1.92%
43 Mutu Unit Radiologi Pelaksana Expertise Dokter Spesialis Radiologi Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
44 Mutu Unit Laboratorium Pelaksana Expertise Dokter Spesialis Patologi Klinik Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
45 Mutu Unit Laboratorium Tidak ada Kesalahan Pemberian Hasil Pemeriksaan Laboratorium 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
46 Mutu Unit Laboratorium Pelaporan Nilai Kritis 100% 93.62% 93.33% 74.17% 84.57% 100% 100% 76.37% 76.41% 78.09% 86.28%
47 Mutu Unit Laboratorium Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium 100%
<140'
75.85% 76.25% 77.26% 76.4% 73.08% 70.68% 73.48% 74.79% 74.0% 74.64%
48 Mutu Unit Rehabilitasi Medik Kejadian Drop Out Pasien terhadap Pelayanan Rehab Medik ≤ 50% 0% 0.23% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0.03%
49 Mutu Unit Rehabilitasi Medik Tidak Ada Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
50 Mutu Unit Farmasi Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi ≤ 30’ 21’ 26’ 29’ 19’ 16’ 14’ 19’ 16’ 18’ 20’
51 Mutu Unit Farmasi Penulisan Resep Rawat Jalan Sesuai Fornas 100% 100% 97.96% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 99.77%
52 Mutu Unit Farmasi Penulisan Resep Rawat Inap Sesuai Fornas 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
53 Mutu Unit Farmasi Telaah Resep Rawat Jalan 100% 52.36% 52.41% 57.39% 58.78% 60.08% 60.32% 64.38% 69.54% 72.54% 60.87%
54 Mutu Unit Farmasi Telaah Resep Rawat Inap 100% 45.26% 48.27% 49.58% 56.36% 57.36% 59.68% 64.95% 71.23% 73.45% 58.46%
55 Mutu Unit Gizi Ketepatan Waktu Pemberian Makanan kepada Pasien ≥ 90% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
56 Mutu Unit Gizi Sisa Makanan Yang Tidak Terma kan Pasien ≤ 20% 2.7% 3.01% 2.99% 2.87% 2.81% 2.71% 2.77% 1.29% 2.59% 2.64%
57 Mutu Unit Gizi Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
58 Mutu Unit Pelayanan Transfusi Darah Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Transfusi ≥ 90% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
59 Mutu Unit Pelayanan Transfusi Darah Kejadian Reaksi Transfusi ≤ 0.01% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
60 Mutu Unit Rekam Medik Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam setelah selesai pelayanan 100% 94% 92% 88% 99% 96% 86% 100% 100% 90% 93.89%
61 Mutu Unit Rekam Medik Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas 100% 100% 100% 100% 100% 98% 97% 100% 100% 98% 100%
62 Mutu Unit Rekam Medik Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan ≤ 10’ 4’36” 3’33” 3’3” 3’45” 4’25” 4’51” 5’15” 5’31” 5’14” 6’28”
63 Mutu Unit Rekam Medik Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap ≤ 15’ 14’38” 12’48” 13’45” 13’31” 16’07” 12’33” 14’06” 17’20” 15’43” 13’43”
64 Baku Mutu Limbah Cair
Mutu Unit Pengelolaan Limbah BOD < 30   mg/l 36 16 7 15 11 13 12 16 15 15.67
COD < 80  mg/l 78 47 20 37 30 42 38 42 52 42.89
TSS < 30   mg/l 13 6 8 8 5 4 3 6 16 7.67
pH 6-9 8.4 7.8 7.5 7.2 7.8 7.7 7.6 8.1 7.0 7.68
65 Pengelolaan Limbah Paat Berbahaya Sesuai dengan Aturan
Mutu Unit Pengelolaan Limbah Sisa Jarum Suntik
Sisa Ampul
Kasa Bekas
Sisa Jaringan
66 Mutu Unit Administrasi dan Manajemen Karyawan yang mendapatkan pelatihan minimal 20 jam setahun ≥ 60% N/A Periode Evaluasi per 1 Tahun
67 Mutu Unit Administrasi dan Manajemen Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu* x x x x x x x
68 Mutu Unit Ambulance Waktu PelayananAmbulance 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam
Mutu Unit Pemulasaran Jenazah Pemulasaran Jenazah ≤ 2      Jam 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
69 Mutu Unit Pelayanan Laundry Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang Rawat Inap 100% 32.26% 67.86% 90.32% 90% 100% 100% 100% 96.48% 96.48% 85.93%
70 Mutu Unit Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Ada Anggota Tim PPI yang terlatih 75% 27.78% 27.78% 27.78% 27.78% 27.78% 27.78% 27.78% 27.78% 27.78% 27.78%
71 Mutu Unit Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Tersedia APD di setiap instalasi/ departemen 60% 74.44% 72.11% 53.13% 69.86% 67.67% 72.97% 78.28% 78.28% 79.24% 71.78%
72 Mutu Unit Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Kegiatan Pencatatan dan Pelapo ran HAIs (min. 1 parameter) 75% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
73 Mutu Unit Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Hand Hygiene
Dokter 80% 32.3% 35% 35.6% 35.4% 40.6% 39.8% 52.3% 59.4% 62.6% 43.67%
Perawat 80% 39.4% 39.8% 40.1% 41.9% 43.1% 43.8% 56.3% 61.8% 64.9% 47.90%
Nakes Lain 80% 35.5% 36.4% 37.3% 39.1% 40.0 40.0% 52.4% 57.7% 63.7% 44.68%
74 Mutu Unit Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Healthcare Associated Infections
Plebitis 5‰ 19.41 ‰ 17.7 ‰ 17.3 ‰ 16.6 ‰ 15.8 ‰ 17.0 ‰ 20‰ 16.6‰ 13.1‰ 17.06‰
ISK 4.7‰ 0 ‰ 0 ‰ 0 ‰ 0 ‰ 0 ‰ 0 ‰ 0 ‰ 0 ‰ 0 ‰ 0 ‰
VAP 5.8‰ 0 ‰ 0 ‰ 0 ‰ 0 ‰ 0 ‰ 0 ‰ 0 ‰ 0 ‰ 0 ‰ 0 ‰
IADP 5‰ 0 ‰ 0 ‰ 0 ‰ 0 ‰ 0 ‰ 0 ‰ 0 ‰ 0 ‰ 0 ‰ 0 ‰